急诊外科医生随时都要做好处理各种意外伤害的准备 。在近日举办的首都急诊外科医师论坛上，来自北京大学人民医院、北京市海淀医院等多家医院的急诊外科专家就重症动物致伤的处理、破伤风的诊治误区等问题进行了探讨 。本版将陆续选登部分优秀文章，以飨读者 。
狂犬病毒只有在感染人脑组织以后才会出现临床症状，典型症状是恐风、恐光、恐水，一旦发病，死亡率几近100% 。狂犬病作为可以预防但不可以治疗的疾病，一旦患者被狂犬病宿主动物咬伤，如何正确处置就成为预防狂犬病的关键一步 。
Ⅲ级伤口须用被动免疫制剂
在卫生部颁布的《狂犬病暴露预防处置工作规范》(2009版)中，针对暴露后不同分级的处理十分重要 。
暴露分三级：Ⅰ级为接触或喂养动物，完好的皮肤被舔，不需要处置;Ⅱ级为裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤，需要彻底消毒伤口，注射狂犬病疫苗;Ⅲ级是指单处或多处贯通性皮肤咬伤或抓伤，或者破损的皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染，不但需要上述两个步骤，还需要注射被动免疫制剂(抗狂犬病毒血清或抗狂犬病毒免疫球蛋白) 。
对于Ⅲ级暴露，尤其是破损的皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染，病人多认为伤口不重，一般不太接受进行被动免疫制剂的注射 。这时候医师需要给患者解释使用被动免疫制剂的意义：狂犬病疫苗使用一般至少7~10天才能产生中和抗体，在体内产生抗体前，如果遇到潜伏期短的患者，疫苗就不能提供保护 。此外，被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统 。被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间 。如果患者拒绝使用被动免疫制剂应签字 。
新规范强调，患者只要曾经全程足量注射过正规合格疫苗，无论多久再次受伤，不需要再注射被动免疫制剂，只进行伤口处置和疫苗注射即可 。
大伤口先中和病毒再缝合
新规范还就伤口如何处置作了详细的说明，如伤口情况允许，应当尽量避免缝合 。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当综合考虑暴露动物类型、伤口大小和位置、暴露后时间间隔等情况区别对待 。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面 。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用被动免疫制剂进行伤口周围的浸润注射，以中和病毒 。数小时后(不少于两小时)再行缝合和包扎 。伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出 。
缝合前一定要进行规范的清创 。清创术中强调一定要有满意的局部麻醉，患者才能耐受双氧水、生理盐水、碘伏彻底冲洗伤口，去除坏死组织，同时所有的伤口都要进行被动免疫制剂的浸润注射 。缝合一般是稀疏缝合，目的是止血，促进伤口愈合，减轻患者的换药痛苦，减少瘢痕残留 。除常规被动免疫制剂、破伤风抗毒素、人用狂犬病疫苗外，还要常规给予广谱抗生素，同时需预防伤口局部厌氧菌感染 。
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