肺保护性通气策略（ LPVS）
小VT（4-7ml/Kg)
低气道压(?35cmH2O)
适度PEEP(8-15cmH2O)
适度PCO2(40-80mmHg）非侵入性正压通气（NPPV）
经鼻罩和面罩通气
多用于非感染组患者
可免去气管内插管并减少并发症
BiPAP机理
减少呼吸肌作功， 降低氧耗量
提高血氧含量， 缓解组织缺氧， 改善呼吸困难
双向正压通气致胸内正压， 静脉回心血量减少， 降低前负荷
防止和减少肺毛细血管液体渗出
BiPAP应用
闭口呼吸
先流量触发， 再压力支持， 以便较短时间内与呼吸机同步
压力选择 吸气压：8-15；呼吸压2-5
加强湿化
允许性高碳酸血症
permissive hypercapnia
防止肺泡容积和跨壁压过高， 从而防止气压伤
提高组织氧输送， 改善组织缺氧
酸中毒抑制心肌， 加剧心功能恶化， 使脑血管扩张， 颅内压增高
最佳PEEP
增加功能残气量， 改善通气/血流和肺顺应性， 改善低氧血症
消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力
防止肺泡在呼吸末过度膨胀， 减轻气压伤
呼气末正压通气
PEEP是有效合理模式有利于防止呼气肺泡萎陷， 提高PaO2， 改善氧合， 增高肺顺应性， 但不宜过高， 否则会产生气压伤， 影响心排量
当常规机械通气、FiO2 为 0.60、PaO2仍低于8.0kPa时， 应考虑使用PEEP
选择合适的PEEP可避免干扰循环系统
压力控制反比呼吸模式（PCIRV）
2.非机械通气
-----阶梯疗法
液体限制
一般应适当控制， 以最低有效血管内容量来维持有效循环功能， 使肺处于相对“干”状态， 使肺小动脉楔嵌压（PAWP）维持在1.37 ~ 1.57 kPa （14 ~ 16 cmH2O）
必要时可用利尿剂、白蛋白、血浆
相对欠500 - 1000ml
三多三少
肾上腺糖皮质激素
早期使用中、大剂量地塞米松10~20mg， 每6~8h静注一次， 3~4d后迅速减量， 1~2周内撤毕
危急时亦可气管内给地塞米松5~10mg， 次/1~2h
甲基强地松龙， 一般用短疗程冲击疗法， 但亦有主张长疗程
强心与血管扩张剂
强心药可改善心功能， 增加心排量
血管扩张剂不仅减轻心脏前后负荷、改善微循环， 更重要降低肺高压、减少肺循环短路开放， 解除支气管痉挛有利于通气改善和纠正低氧血症
一般采用多巴胺+多巴酚丁胺（必要时加阿拉明）和酚妥拉明+硝酸甘油分别联合静滴
晶体与胶体
一氧化氮吸入
NO具有选择性扩张有通气区域的肺血管， 从而改善通气/灌注（V/Q）提高PaO2， 当NO进入血循环后迅速与血红蛋白结合而灭活， 对体循环无影响， 故对ARDS治疗安全有效
前列腺素E1
增加细胞内cAMP的水平和阻止细胞因子的释放， 从而阻止PMN在肺内的聚集， 降低肺内髓过氧化酶的活性
抑制血小板激活， 阻断花生四烯酸代谢， 使肺小血管舒张和防止微血栓的形成
降低肺动脉压和肺循环阻力， 降低后负荷和纠正右心室功能不全， 因而改善血流动力学指标
虽然增加肺内分流， 其对心泵的正性肌力作用和改善周围组织的灌注， 最终改进氧供
用法：静脉25~30ngKg-1min-1；或雾化吸入6~15mgKg-1min-1；或肺动脉内注入
免役疗法
细胞因子
抗炎治疗 乌司他丁 抑制磷脂酶、蛋白酶、弹性蛋白酶和纤溶酶
丙种球蛋白
中医中药
连翘--中和内毒素 灯盏花--清除和抑制氧自由基 白芍--针对NO的作用 大黄--改善胃肠功能
上消化道出血
(一)基本概念
1.上消化道：指Treitz韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或胰胆 。
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